泰山政办发〔2021〕6号

泰安市泰山区人民政府办公室

关于印发《泰山区老年人居家医疗服务试点

工作方案》的通知

各街道办事处、镇人民政府、区政府有关部门：

《泰山区老年人居家医疗服务试点工作方案》已经区政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

泰安市泰山区人民政府办公室

2021年7月27日

泰山区老年人居家医疗服务试点工作方案

为贯彻落实省卫健委《关于印发<山东省老年人居家医疗服务试点工作方案>的通知》（鲁卫函〔2021〕229号）要求，结合实际，制定泰山区老年人居家医疗服务试点工作方案。

一、试点单位

确定泰山区人民医院、泰安市中医二院、财源街道社区卫生服务中心、泰前街道社区卫生服务中心、泰安慈恩老年病医院、泰安泰山护理站为泰山区开展老年居家医疗服务工作试点医疗机构。鼓励支持其他有资质和服务能力的医疗机构积极参与。

二、工作内容

1、制定实施方案。区卫健局负责起草制定《泰山区老年人居家医疗服务工作实施方案》。各试点单位制定本单位实施方案，积极探索创新，积累有益经验，推广可复制的典型经验和模式，以点带面，在全区发挥示范引领作用。

2、成立工作组织。区政府成立老年人居家医疗服务试点工作领导小组（附件1），下设工作专班，由区卫健局负责牵头组建。各试点单位成立工作领导小组，设置居家医疗服务管理科室，负责项目具体实施工作。

3、组建服务团队。各试点单位组建居家医疗服务团队（科室），上门提供居家医疗服务。人员要符合以下标准，医师应当具备与所提供居家医疗服务相符合的执业类别和执业范围，同时至少具备3年以上独立临床工作经验；护士应当至少具备5年以上临床护理工作经验和护师及以上技术职称；康复治疗专业技术人员应当至少具备3年以上临床康复治疗工作经验和技师及以上技术职称；药学专业技术人员应当取得药师及以上技术职称。

三、主要措施

居家医疗服务是指医疗机构医务人员按照有关要求为特定人群，重点是老年患者提供诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务等上门医疗服务。

（一）确定服务对象。按照突出重点人群、保障医疗安全、防控执业风险的原则，重点对有居家医疗服务需求且行动不便的高龄或失能老年人、慢性病、疾病康复期或终末期、出院后仍需医疗服务的老年患者等提供相关医疗服务。

（二）确定服务内容。居家医疗服务主要包括适宜居家提供的诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务等医疗服务（见附件2）。各单位结合实际，突出本单位特色，在上述服务内容中至少选择一项进行开展。

（三）确定服务方式。各单位可以通过家庭病床、上门巡诊、家庭医生签约等方式提供居家医疗服务。要努力创新居家医疗服务方式，可通过医联体、“互联网+医疗健康”、远程医疗等将医疗机构内医疗服务延伸至居家，亦可结合全省“互联网+护理服务”试点工作同步探索、相互衔接，不断丰富“互联网+医疗健康”服务内容。

（四）确定服务价格。各医疗机构开展居家医疗服务的收费，要按照医保、卫健部门医疗服务项目价格政策执行。属于基本公共卫生服务的项目，按项目专项补助标准给予财政保障。

四、工作要求

（一）规范服务行为

1.开展首诊和评估。原则上，医疗机构在提供居家医疗服务前应对申请者进行首诊，结合本单位医疗服务能力，对其疾病情况、身心状况、健康需求等进行全面评估。经评估认为可以提供居家医疗服务的，可派出本机构具备相应资质和技术能力的医务人员提供相关医疗服务。提供家庭病床、家庭医生签约服务的，按照有关规定开展。

2.完善服务规范流程。各试点开展居家医疗服务的医疗机构要按照有关要求和国家印发的有关疾病诊疗、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护等实践指南和技术规范，结合实际建立完善居家医疗服务规范、技术指南和工作流程等。

3.加强医务人员培训。要加强对提供居家医疗服务医务人员的培训，注重管理制度、服务规范流程、专业知识和技能等培训。结合工作实际需要，定期组织开展培训，不断提高医务人员居家医疗服务能力。

4.遵守法律法规和规章制度。医务人员在提供居家医疗服务的过程中，应当严格遵守有关法律法规、部门规章、职业道德、服务规范指南和技术操作标准，规范服务行为，切实保障医疗质量和安全。服务过程中产生的数据资料应当留痕，可查询、可追溯，满足行业监管需求。

（二）加强服务管理

1.健全管理制度。各试点开展居家医疗服务的医疗机构要按照要求制定并落实居家医疗服务的各项管理制度。如诊疗服务管理制度、护理管理制度、医疗质量安全管理制度、医疗风险防范制度、医学文书书写管理制度、医疗废物处置制度、医疗纠纷和风险防范制度，突发应急处置预案等。

2.明确相关责任。开展居家医疗服务的医疗机构应当与服务对象签订协议，并在协议中告知患者服务内容、形式、流程、双方责任和权利以及可能出现的风险等，签订知情同意书。建立健全居家医疗服务纠纷投诉处理机制，指定专门管理部门负责调查核实纠纷情况，妥善处理纠纷，保障护患双方合法权益。

3.积极防控风险。各试点开展居家医疗服务的医疗机构要采取有效措施积极防控和有效应对风险。如对服务对象进行认真评估，对其身份信息、病历资料、家庭签约协议、健康档案等资料进行核验；提供居家医疗服务时，要求应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员在场。对提供居家医疗服务的医务人员加强培训，并对其资质、服务范围和项目内容提出要求；对居家医疗服务项目的适宜性进行评估，严格项目范围；为医务人员提供手机APP定位追踪系统，配置工作记录仪，配备一键报警、延时预警等装置；鼓励购买医疗责任险、人身意外伤害险等，切实保障医患双方安全。

（三）加大支持保障

1.增加居家医疗服务供给。鼓励和引导医疗机构要按照分级诊疗的要求，结合功能定位和实际情况，依法合规、有序规范地为群众提供居家医疗服务,保障医疗质量和患者安全。有条件的医疗机构通过上门巡诊和家庭病床等方式，积极开展居家医疗服务。支持护理院、护理中心、康复医院、康复医疗中心、安宁疗护中心等将医疗服务由医疗机构内延伸至居家。充分发挥基层医疗机构在提供居家医疗服务方面的优势，结合家庭病床、家庭医生签约服务等多种方式，为老年人提供个性化、多层次的居家医疗服务。

2.提供居家医疗服务便利。区政府有关部门积极为发展居家医疗服务创造有利条件。区行政审批服务局要依法依规及时为开展居家医疗服务的医疗机构进行服务方式的变更登记。区卫健局要及时向社会公布辖区内符合条件开展居家医疗服务的医疗机构名单，便于群众正确选择医疗机构提供相关服务。鼓励有条件的医疗机构，研究探索为慢性病老年患者开具的出院医嘱和康复指导建议中，明确其出院后常用的居家医疗服务项目和频次等，方便居家老年患者，切实增强群众获得感、幸福感。

3.加强信息化技术支撑。充分借助云计算、大数据、物联网、智慧医疗、移动互联网等信息化技术，创新居家医疗服务模式，优化服务流程，实现服务行为全程追踪，为发展居家医疗服务提供技术支撑，实现“信息多跑路、患者少跑腿”。依托全民健康信息平台加强区域医疗服务信息监管，逐步将居家医疗服务信息纳入统一监管平台，对辖区内开展居家医疗服务的人员、行为、评价等情况进行监管。

附件：1.泰山区居家医疗服务试点工作领导小组

2.泰山区居家医疗服务项目

附件1

泰山区居家医疗服务试点工作领导小组

组  长：吴  杰

副组长：杨卫兵

成  员：严秀丽  区卫健局

赵兴春  区医保局

张  辉  区行政审批服务局

王兴涌  泰安市中医二院

周升举  泰山区人民医院

侯  栋  区卫健局

附件2

泰山区居家医疗服务项目

本目录为省级参考服务项目，各单位在工作中，可以结合实际，增加可行项目，报区卫健局备案后实施。

一、诊疗服务类

（一）健康评估。

常规评估

（二）体格检查。

1.一般查体

2.心电图

3.血糖测定

（三）药物治疗。

1.开具常见病的用药处方

2.调整慢性病的用药处方

二、医疗护理类

1.清洁与舒适护理

2.皮肤护理

3.生命体征监测

4.物理降温

5.皮下注射（需要皮试的针剂除外）

6.肌肉注射（需要皮试的针剂除外）

7.外周静脉留置针维护

8.血糖监测

9.静脉采血

三、康复治疗类

（一）康复评定。

1.日常生活活动能力评定

2.肌力和肌张力评定

3.关节活动度评定

4.徒手平衡功能评定

5.协调功能评定

6.步态分析与步行功能评定

（二）康复治疗。

1.平衡与协调功能训练

2.关节松动训练

3.关节活动度训练

4.步行训练

5.轮椅操作训练

（三）康复指导。

1.日常生活活动能力指导

2.康复辅助器具（轮椅、助行器、拐杖、手杖等）使用指导

3.康复知识宣教

四、药学服务类

（一）用药评估。

1.评估患者疾病、用药种类和服药情况；

2.评估患者药物/食物过敏情况；

3.用药后血压、血糖、肝肾功能指标异常情况是否与用药有关；

4.用药后有无皮炎、水肿和心悸等不适情况；

5.使用多种药物对疾病和身体的影响；

6.停药或减量后，不良反应是否消失或减轻；

7.使用/调整药物后的有效性。

（二）用药指导。

1.指导患者合理、正确用药，告知药品用法用量注意事项等；

2.指导药品正确储存方法和药品效期管理；

3.指导患有多种疾病、使用多种药品的患者，合理使用药物；

4.定期监测血压、血糖、肝肾功能等指标，如有异常及时就医；

5.指导监测多重用药、长期用药对身体健康的影响。

五、中医服务类

（一）中医辨证论治。

1.体质辨识

2.开具中药处方

3.调整中药处方

（二）中医技术。

1.刮痧

2.拔罐（包括留罐、闪罐、走罐、药罐）

3.艾灸

4.针刺技术

5.经穴推拿

6.穴位贴敷

7.中药外敷技术 （不含药品、材料费）

8.耳穴贴压技术

（三）健康指导。

1.中药给药指导

2.中医情志指导

3.中医饮食指导

4.运动指导

包括太极拳、八段锦、五禽戏等。

抄送：区委各部门，区人大常委会办公室，区政协办公室，区监委，

区法院，区检察院，区人武部。

泰安市泰山区人民政府办公室              2021年7月27日印发  

政策解读：泰安市泰山区卫健局杨卫兵关于《泰山区老年人居家医疗服务试点工作方案》政策解读