关于印发《泰山区进一步规范诊疗行为提升医疗质量十条措施》的通知

泰山卫健字〔2025〕5 号

各区直医院、各街道社区卫生服务中心、镇卫生院、各高校 校医院、企事业及社会办医疗机构:

根据省卫健委《进一步规范诊疗行为提升医疗质量十条 措施》（鲁卫医字〔2025〕6 号），为推动全区各级各类医疗 机构进一步加强内涵建设，规范诊疗行为，提升医疗质量， 结合我区实际，制定《泰山区进一步规范诊疗行为提升医疗 质量十条措施》 (以下简称《十条措施》)，现印发给你们并 提出以下要求，请认真组织实施。

一、提高思想认识。各单位要深刻认识规范诊疗行为提 升医疗质量对于加强医院内涵建设,推动医院高质量发展的 基础和关键性作用，认真抓好调研指导，细化管理路径，强 化业务培训，不断推动各级各类医疗机构和广大医务人员形 成医疗质量规范管理的思想自觉、行动自觉。

二、细化管理路径。各单位要坚持问题导向，进一步细 化《十条措施》落实的责任部门、年度目标和具体路径。要 把十条措施融入医院日常管理，聚焦合理检查、合理用药、合理治疗、病历书写、诊疗规范依从性等，加强人员培训， 强化信息化监测，实行常态化监管，完善诊前、诊中、诊后 的全流程医疗行为管理，进一步规范日常诊疗行为。

三、树牢质量意识。区卫健局将结合病例点评、业务培 训等工作，定期组织医疗机构开展医疗质量管理讨论活动， 引导医疗机构和医务人员树立规范诊疗意识。医疗机构要积 极开展规范诊疗“大学习、大讨论、大点评”，定期开展典 型病例“复盘行动”，提升医务人员对制度、指南等依从性。

四、加强监测评估。区卫健局将加强对十项措施相关指 标的信息化监测，督促指导医疗机构持续规范诊疗行为。医 疗机构要借助信息化手段做好相关指标的日常监测与评估， 及时发现问题并持续改进，有效提升医疗质量安全水平。

联系人:侯  栋    赵  凯    0538-8625628

泰安市泰山区卫生健康局

2025年3月6日

(信息公开形式:主动公开)

泰山区进一步规范诊疗行为提升医疗质量十条措施

一、推进日间医疗。医疗机构要建立健全日间医疗服务 和质量监测评估等相关工作制度，制定日间医疗病种和技术目录并实行动态管理。强化患者评估管理，做好治疗前病情 评估与措施实施、治疗后康复指导与随访管理等。加强应急管理，完善日间医疗会诊、转诊机制。鼓励将快速康复、疼 痛管理等引入日间手术管理。发挥信息化赋能作用，优化服 务流程、提高运行效率，逐步提升日间手术占择期手术的比例，降低日间医疗相关病种住院次均费用。

二、推行多学科诊疗模式。积极推行“单病种、多学科” 诊疗理念，结合工作实际，制定多学科诊疗(MDT)工作制度   和相应的 MDT(如:门诊 MDT、住院病房 MDT、远程 MDT 等)标 准化操作流程，建立 MDT 监督管理机制，针对存在的问题进行评估和反馈，持续提高 MDT 质量。要扩展多学科诊疗覆盖专科和病种，成立一个或多个 MDT 专家团队，制定综合诊疗方案、多学科共同监测评估诊疗效果和病情进展、共同实施   相关检查治疗，规范诊疗行为，提升治疗效果。二级以上医   疗机构肺癌、 胃癌、食管癌、结直肠癌、乳腺癌、肝癌等肿   瘤患者治疗前 MDT 率逐步提高。

三、推进专病中心建设。医疗机构和相关专科要聚焦心 脑血管疾病、恶性肿瘤等发病率较高、对群众健康危害严重的重大疾病，坚持“ 以患者为中心，以疾病诊疗为链条”，全面梳理诊疗所需的医务人员组成、设备设施条件、医疗技术和药品器械等服务要素并合理配置，以打破传统学科划分和专业设置壁垒、提升临床专科运营管理能力和整体运行效 能为着力点，全面提升相关专科临床诊疗能力、高层次人才聚集能力、医学科技创新能力，为患者提供更加规范、科学、 高效、连续、系统的高质量服务。积极推进冠心病、脑卒中、 乳腺癌、肺癌、直肠癌等重大疾病专病中心建设。

四、深化住院患者临床路径管理。区卫健局将深入推广 临床路径管理，进一步提高医疗机构和医务人员认识，不断 扩大实施临床路径病种覆盖面。医疗机构要基于本机构的重点病种，参考最新诊疗指南、临床技术操作规范及基本药物 目录等，形成符合医院实际、具有可操作性的临床路径和标 准服务流程。制定临床路径要注意与医疗质量控制和绩效考 核相结合、与医疗服务费用调整相结合、与支付方式改革相 结合、与医疗机构信息化建设相结合。要加强入径评估和医 务人员培训，逐步提高入径率、完成率，降低变异率、退出 率，不断提高医院效率，进一步保障医疗服务质量安全。鼓励在城市医疗集团和紧密型县域医共体探索建立一体化临 床路径，为患者提供顺畅转诊和连续诊疗服务。

五、加强单病种质量管理与控制。区卫健局将以单病种 质控作为医疗质量管理的重要手段和切入点，进一步扩充单 病种质控工作覆盖范围，逐步将严重危害人民群众健康的常见病、多发病和常见手术、技术纳入单病种质控。医疗机构 要建立本土化单病种质量管理手册，加强人员培训，利用信 息化手段统计、分析、反馈单病种相关质量监测信息，进一步提高单病种病例信息及时上报率和核心监测指标完成率， 持续改进诊疗质量，降低单病种质量管理病种(技术)住院次 均费用。各专业质控中心要积极研究制订本专业代表性病种 和技术的单病种质量监测信息项，加强单病种质控相关数据 信息的收集、分析，加强培训与信息反馈，为开展单病种质 控工作提供技术支持。

六、加强医疗技术临床应用管理。区卫健局将强化“禁 止类技术”和“ 限制类技术” 的监督管理，对医疗技术临床 应用情况进行日常监测与定期评估，重点关注对医疗机构的 服务能力、人员水平有较高专业要求的技术。医疗机构要建 立本机构医疗技术临床应用管理制度，对新技术组织论证， 对已经临床应用的技术定期开展评估。医疗机构对在本机构 应用过程中出现重大医疗质量、医疗安全或者伦理问题的， 相关条件发生变化、不能满足相关技术临床应用管理规范要 求的，影响临床应用效果或者发生与技术相关的严重不良后 果的医疗技术，要立即停止临床应用。

七、加强围手术期管理。区卫健局将对辖区内发生的严重手术质量安全事件进行全面分析，医疗机构要加强闭环管理，健全围手术期长效管理机制。要进一步完善手术质量安全管理体系，应用信息化手段对手术质量安全情况进行分析 评估，以循证依据为基础，以问题为导向，科学精准落实落 细手术质量安全管理要求。临床科室术前要围绕手术风险、 手术人员能力、患者风险等，加强评估与管理，科学制定手术方案并做好术前准备;术中围绕手术设备和设施、手术人员及环节、患者与手术过程等核心要素和环节，强化核对核查;术后做好转运衔接、即时评估、恢复管理、 出院指导等工作，保障患者术后康复。

八、深化检查检验结果互认共享。区卫健局将进一步建 立健全检查检验互认共享管理制度，加强政策培训和业务管理，建立定期统计分析反馈结果机制，加强对辖区医疗机构 互认工作的监测评估，纠治过度检查检验，规范诊疗行为。 各级影像、检验医疗质量控制组织要指导各医疗机构、各临 床实验室规范开展室内质控和室间质控，提升互认检验项目 室内质控开展率和室间质量评价项目参加率、合格率。医疗机构要强化培训，指导医务人员依据有关诊疗指南(规范)、 临床路径等，按照诊疗必需的原则为患者实施医疗检查;对于风险较大、缺乏诊疗指南(规范)或临床路经支持的医疗检查项目，应当有相关循证医学证据支持，并经科室讨论后实 施;要建立公益性为导向的绩效分配制度，充分调动医务人 员开展检查检验结果互认的积极性，使医务人员收入真正体 现劳动价值和技术价值，提高检查检验结果互认质量、互认率。

九、规范医疗机构样本外送检测。辖区送检医疗机构和 接收机构(含疾病预防控制中心，下同)要建立样本外送检测工作机制，明确工作制度和工作流程送检医疗机构开展外送 样本检测项目工作，须充分履行告知义务，并将知情同意书 及检查结果随病历归档保存;要对外送样本的检测过程和结果进行质量管控，鼓励通过医联体、城市医疗集团和医共体等方式实施。送检医疗机构外送基因检测时，应选择对患者诊断和后续治疗有明确意义的检测项目，严格把控无明确指征、花费较高的检测项目。接收机构要建立并运行质量管理 体系，遵守相关技术规范和标准，持续改进质量;要按时参加省级及以上医学检验室间质量评价活动，定期向送检医疗 机构提供外送检测项目室内质控和室间质评等质量管理相 关数据。