泰安市泰山区卫生健康局

关于印发《泰山区“规范诊疗提升年 ”活动方案》的通知

泰山卫健函〔2025〕2 号

各区直医院、各街道社区卫生服务中心、镇卫生院、各高校 校医院、企事业及社会办医疗机构:

为深入贯彻落实全面提升医疗质量行动(2023-2025 年) 要求，进一步规范诊疗行为，提升医疗质量，根据省、市卫 生健康委工作部署，结合我区实际，制定了《泰山区“规范 诊疗提升年 ”活动方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

泰安市泰山区卫生健康局

2025 年 3 月 24 日

(信息公开形式:主动公开)

泰山区“规范诊疗提升年 ”活动方案

为深入贯彻落实全面提升医疗质量行动（2023—2025 年）要求，进一步规范诊疗行为，提升医疗质量，根据省、 市卫生健康委工作部署，结合实际，确定 2025 年在全区范 围内开展“规范诊疗提升年 ”活动，制定本方案。

一、总体要求

以落实《医疗质量管理办法》为根本，以严格执行医疗 质量安全核心制度为重点，以构建患者安全文化为目标，通 过系统化、标准化、信息化的管理手段，推动质量安全和规 范诊疗贯穿于医疗活动全链条、全周期，全面规范诊疗行为， 为患者提供安全、规范、优质的医疗服务。到 2025 年底， 实现医务人员诊疗行为更加规范、科学，医疗质量安全不良 事件管理能力显著提升，医疗质量安全管理机制更加高效协 同，医疗质量安全核心指标持续优化，患者满意度稳步提高， 医疗服务质量和安全水平全面提升。

二、主要任务

（一）强化规范诊疗意识。医疗机构和医务人员要明确 在规范诊疗行为、保障医疗质量工作中的主体责任，强化依 法执业意识，在全区营造医疗卫生行业重视规范诊疗、支持 规范诊疗、实施规范诊疗的良好氛围，切实提升医疗机构和 医务人员规范诊疗的自觉性、主动性。

（二）提升规范诊疗能力。医疗机构和医务人员要严格 执行国家诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准、合理用 药指导原则、临床路径和检查检验结果互认制度等，严格遵

循检查、治疗的适应证和禁忌证，规范诊疗操作流程，推动 诊疗行为科学化、标准化、 同质化，做到合理检查、合理用 药、合理治疗。

（三）加强规范诊疗监管。各医疗机构要建立健全诊疗 规范落实情况的动态监测和信息化监管机制，实现诊疗行为 全程可追溯、质量安全实时可监控。要定期开展医疗质量调 研抽查评估，强化数据分析与风险预警，推动核心制度和诊 疗规范全面落实到位，形成闭环管理。

三、工作措施

（一）进一步完善规范诊疗管理体系

1.持续推进“织网 ”行动。完善区卫健局-医疗机构两 级质控网络，年底前区级质控中心达到 10 个以上，覆盖主 要临床专业，重点推进心血管疾病、神经系统疾病、肿瘤、 麻醉、重症医学、药事管理、医院感染管理、护理等专业质 控中心建设，确保重点专业医疗质量同质化提升。

2.充分发挥质控组织作用。完善质控中心动态管理机 制，激发质控中心创新活力。建立质控中心工作情况监测评 估体系，定期开展绩效评价。推动各质控中心以规范诊疗为 核心任务，强化对医疗机构的专业指导和技术支持，为上级 卫生健康行政部门制定政策提供科学依据和技术支撑。

3.切实夯实医院管理责任。健全院科两级医疗质量管理 体系，二级以上医疗机构规范设立医疗质量管理委员会，每 月召开专题会议研究部署规范诊疗行为、提升医疗质量的具 体措施。在各业务科室设立医疗质量管理工作小组，指定专 人负责日常质控工作，确保诊疗规范和质控措施落实到诊疗

活动的各个环节。

（二）进一步完善规范诊疗管理制度

4.积极探索改进措施。贯彻落实《泰山区进一步规范诊 疗行为提升医疗质量十条措施》，重点推动日间医疗服务、 多学科协作诊疗（MDT）、检查检验结果互认、重点技术管理 等规范诊疗措施落实。各医疗机构要结合实际，明确改进目 标，细化责任分工，建立监测评估机制，确保各项措施有效 落实。

5.建立管理长效机制。各级各类医疗机构要将“十条措 施 ”全面融入日常诊疗活动，结合实际情况完善制度建设， 重点加强检查、用药、治疗等关键环节管理。推动建立规范 诊疗的长效机制，通过教育培训、绩效考核、激励机制等方 式，引导医务人员树立规范诊疗意识，形成规范诊疗行动自 觉。

6.完善诊疗规范、标准。区卫健局将组织、指导相应专 业质控中心、医疗行业学（协）会和具备条件的医疗机构， 加强质量安全改进策略和专业技术研究。推广适宜诊疗技 术，强化临床路径管理，推动诊疗行为标准化、规范化、 同 质化。

（三）进一步提升规范诊疗服务能力

7.开展“规范诊疗大讲堂 ”活动。以“十条措施 ”为核 心内容，每月围绕一个专题，组织全区各级各类医疗机构及 相关专业医务人员开展线上学习。通过专家授课、典型案例 分享、经验交流等形式，普及规范诊疗知识，解读政策要求， 推广先进做法，推动“十条措施 ”在全区范围内落地实施。

8.抓好医疗质量常规培训。区卫健局将制定年度培训计   划，将规范诊疗内容纳入入职培训、继续教育、“三基三严 ” 培训等常规培训体系。定期开展医疗卫生管理法律法规、医   院管理制度、医疗质量管理与控制方法、技术规范、标准、

诊疗指南等内容的培训与考核。结合重点病例和死亡病例点 评，组织开展医疗质量“大学习、大讨论、大点评 ”活动， 强化医务人员质量安全意识，提升诊疗规范依从性。

9.推动规范诊疗制度落地。医务人员要根据患者病情， 合理选择检查项目，严格依据临床诊断开具与病情相符的药 物，避免过度检查和不必要检查，杜绝无适应证用药。要严 格按照技术规范和操作规范开展诊疗活动，严禁开展禁止类 技术，规范限制类技术的临床应用。医疗机构要持续优化诊 疗流程，加强诊疗行为全程监管，建立问题发现与整改机制， 及时纠正不规范行为，确保诊疗质量安全。

（四）进一步强化规范诊疗信息化监测

10.全面实施核心制度信息化监测。各医疗机构要加快  电子病历、智慧服务、智慧管理“三位一体 ”的智慧医院建 设，强化门（急）诊诊疗信息及死亡、非医嘱离院等数据的 上报与管理。围绕医疗质量安全事件、行政处罚、医疗事故、 诉讼等负性事件，建立信息化监测机制，二级以上公立医院 全面实施核心制度信息化监测评估，实现医疗质量和规范管 理全程可追溯、可分析、可预警。

11.实施病案首页医疗数据质量提升专项行动。各级各  类医疗机构要规范病案首页填报，根据病案首页填报指南， 制定本机构病案首页填报工作规范，加强填报人员培训和质

量审核，切实提升病案首页数据的准确性、完整性和规范性。

12.积极推动人工智能在规范诊疗领域使用推广。鼓励  医疗机构运用大数据、人工智能等技术，对病历书写、诊疗 行为进行智能化监测与预警，规避医疗风险。区卫健局将定 期总结相关医院的探索试点经验，对成熟的技术和管理模式 进行全区推广，推动人工智能技术在规范诊疗中的深度应 用。

（五）进一步强化规范诊疗监督管理

13.扎实做好规范诊疗调研抽查。在医院评审工作中， 区卫健局会将诊疗行为规范性作为重点核查内容，组织开展 医疗质量调研抽查、“三规范 ”专项检查以及限制类技术临 床应用核查等专项活动。强化对医疗机构诊疗行为和医疗过 程的动态监管，及时发现并纠正不规范行为，确保医疗质量 安全。

14.全面建立医疗质量管理“三个闭环 ”。区卫健局将完  善医疗质量检查、病例质量评价、医疗质量安全事件信息报  告三个管理闭环，形成“检查—评价—整改—提升 ”的完整  管理链条。通过医疗质量安全警示、典型病例“ 复盘行动 ” 等措施，对诊疗规范性等医疗质量问题进行深入分析、追踪  整改，推动医疗质量持续改进。

15.完善医疗质量管理协同联动机制。区卫健局将与医 保部门建立协同联动机制，开展医疗机构医疗保障基金合理 使用专项行动，形成医疗质量与医保管理的监管合力。组织 开展“ 民营医院管理年 ”活动，重点提升民营医院规范诊疗 管理水平，推动民营医院与公立医院医疗质量同质化发展。